1 医院流程管理理论研究

Stephen L．Walston等对于医院领域的业务流程再造的定义是：“流程再造是对医院各部门工作过程的调整，包括重新分配调整工作流程、工作责任以及产品的设计。Vijay KK,Terry（1999）和Gentry J（1996）认为模块化是实现医院流程重构型整合的有效技术手段，医院是一种复杂组织，将医院整体运作流程视作由多项分流程有机组合而成的整合系统。医院流程重构是指从运作流程的角度，通过将医院运作流程分解成标准化的运作规则和非标准化的运作参数进行模块细化。各分流程成为具有特定功能的子模块，在运作上具有相对独立性，通过标准化运作规则进行无缝整合以构建整体医院运作流程。
Walston等人对作业流程重组引入到医院流程管理中所遇到的阻碍进行了研究，结果表明，流程重组必须要将综合性服务和协调性服务考虑进来，否则会对经济效益产生冲击。Yvonne Leverment等研究了BPR的两个核心内容(雇员承担义务和向雇员授权)作为持续动力对于保健专业人员的影响，他们调查了一家大型的英国国民健康保险制度(national health service，NHS)信托医院中重组程序对于保健专业人员的影响，认为BPR引起的工作再设计和工作场所的重构对工作人员有着直接的影响，包括复合技能和工作的授权。对美国和加拿大的216家床位数大于25张的医院管理者的调查显示提高服务质量和增加经济效益是医院施行BPR的直接动力，而缺少员工合作、大宗购买和技能是导致BPR失败的重要因素。Michael A．Hoge等提出了学校医疗中心临床精神科重组的七个模式：变革、新建、分组管理、购买、合伙或联合、出售或出租、提供咨询服务。这些模式在Dartmouth医科学校、Wisconsin医学院、Yale大学医学中心、Cincinnati大学、Illinois大学、John Hopkins医学院、Pennsylvania大学和Cornell大学临床精神科重组过程中分别得到了应用。
BPR在医院中的应用不完全是成功和有效的。Osorio Acosta J等的研究证明BPR在西班牙公立医院实施并不成功。研究方法包括文献综述比较和对一家实施BPR的公立医院的案例研究。研究认为公立医院管理未经过事先评估就不加选择的实施BPR达不到其目的，在准备实施前应首先进行评价。Caccia-Bava Mdo C等认为，有必要对那些被认为对影响项目成功的重要因素做一个更为系统和准确的评价。在其研究中，他们根据资深经理人的意见将“成功”定义为“医院从BPR项目中获得的效益”，根据调查结果，结论是医院管理者应该将注意力和资源集中在对BPR成功的关键因素上。
随着90年代末医院开始实施BPR、BPM，我国的学者也开始了对医院管理流程理论方法的研究。2001年，马谢民从战略的角度分析了住院流程重组的意义，认为住院流程重组是对传统观念、工作方式的一次革命。2002年，阎惠中认为医院服务与管理流程再造是现代管理跨世纪的核心概念。提出关注流程，是医院换一种活法从理论到实践，从战略到运作的实际探索。2003年，马安宁分析了医院核心服务流程、增强和支持服务流程的再造构架及需要注意的问题，建议导入现代企业制度理论、学习型组织理论、团队管理理论、IS09000质量管理理论和市场营销理论五个方面的先进管理理念，促进服务流程的再造。2005年，胡祖斌、易红等认为业务流程再造、业务流程优化和持续改进构成了一个完整的、动态的医院业务流程改进的体系结构。2006年，张莉娜、倪沈冰基于医院运作流程序列分析建立了模块化的医院运作流程，对其构建、运作及组织结构模型进行了研究。从系统学角度，对医院的流程模块间耦合关系及模块间的集成效应进行了研究，认为这是提升医院整体绩效的关键。2007年，孟昭爱、郝栋梁提出HIS是ERP医院专业化一部分，ERP系统是物资流、资金流、信息流统一的信息化工程，而HIS系统是以病人信息流为主的医院信息化工程。2008年，朱丰根、黄学平等建立了医院BPM的基本概念，认为医院流程管理指在医院内部事件和外部事件环境中，由相互依赖的医院业务流程节点出发，对流程进行描述理解、组织维护的行为活动过程。医院的流程问题主要源于传统职能型运行模块，要实现流程的有效运作必须利用信息流选择并构建流程能力模块和关系模块，模块的高柔性度是医院管理流程得以持续优化的关键。
2 医院BPM方法论的研究现状
自流程管理思想引入医院，从最初的理论介绍到深入研究，从医院管理到临床医疗护理时间，应用面越来越广，研究的层面越来越深，并且将流程管理与其它理论与技术相结合，呈现出交织互动的发展趋势。
2.2.1 工业工程与医院流程管理
早在20世纪50年代初，美国IE就开始对医院系统进行研究，帮助医院提高管理水平及运作效率。1952年，美国医院协会与工业工程师联合成立了方法改进组
织，该组织后来发展成为卫生保健信息和管理系统协会(HIMSS)。1964年，工业
工程协会鉴于有相当的工业工程师在为医疗产业服务，成立了工业工程健康分会。该协会目前发展为健康系统组织，其研究问题主要集中在绩效改善工具和技术、流程分析和仿真、项目管理、病人安全和临床质量、围手术服务和急诊服务等方面。在1966年，美国出版了第一本专著((Hospital Industrial Engineering))。
瑞典的Stockholm医院是首先系统应用工业企业管理技术的医疗机构之一，围绕病人流(Patient Flow)对原有住院流程进行了再造，特别是在手术流程再造中，通过对病人在手术室外适时预先麻醉和整合各手术室功能的方法，不仅解决了手术室的瓶颈问题，还在手术数量增加的同时将原来的16个手术室关闭了4个。德国Heidelberg大学医学信息系教授Ehlers F等根据业务流程重组的思想开展了在医院内改善工作合作的研究，建立了一个包含治疗流程观点的构架，并在Heidelberg大学医院的儿童少年精神病科的广泛系统分析中进行了测试，测试结果支持此构架。
正如赵涛等讨论的工业工程在医院管理中主要应用于以下几个方面：①应用工作研究方法改善医院就医流程，降低病人等候时间，进而提高顾客满意度，②应用质量管理对医疗服务的质量进行控制，③应用工业工程研究工厂布置及物料搬运方法，进行医院平面设计，④应用工程经济分析方法对医院进行成本核算、投入产出分析及设备采购评估，⑤应用库存管理对医院药房进行库存管理，⑥人因工程设计等等。樊丽等运用IE程序分析法，通过“5WlH”提问技术进行了就诊流程分析。储斌，江志斌等从工业工程的角度对医院信息系统进行分析指出了医院信息系统目前普遍存在的问题，提出应用工业工程提升我国信息系统建设水平的若干建议。齐二石等从IE角度对目前医院就诊流程存在的问题进行全面定性分析，并基于工业工程的ECRS原则，提出可行解决方案，即首先确定业务模型，进行流程重组，选择lT系统，最后确定组织结构。
3 组织变革理论与医院BPM
Yaneer Bar-yam认为解决目前医疗保健系统结构性问题的重要方法就是对两种截然不同的工作进行分工，即对单个病人的医疗照顾和预防性／整体性健康。因这两种工作需要本质不同的组织结构，而目前对医护工作者的使用流程影响了医院为医疗照顾和预防性／整体性健康的能力。美国亚利桑那州的Mayo Clinic Scottsdale医院采取多领域的融合性协同工作以及人员搭配方法，改变组织垂直式管理模式，使之成为一种能够依据市场需要提供便利医疗服务的组织。美国俄勒冈州的St．Charles医疗中心通过引入BPR，将某些护士的工作适当转给未取得医师资格证书的义务人员，并对医院财务系统进行重新设计，节省了人力资源消耗。马敬东、金新政等于2003年11月采用描述性统计学方法对广东省中医院进行管理诊断调查，提出组织结构调整和业务流程优化的框架性原则应以支持医院新的发展战略、改善资源配置效率、培养核心竞争力为目标。蒋祥虎、周瑞峰就现行公立医院组织结构的不适应性进行了分析，详细论述阐明了公立医院的组织结构形式不能照搬既有的直线型、职能型、直线职能型等传统组织结构模式，而应根据自身特点进设计
4 六西格玛与医院流程管理
就医院管理而言，西格玛法主要表现在以下几方面：①流程质量管理：如提高门诊确诊率、减少医院内感染率、减少医疗事故等。②流程效率管理：如缩短患者检查等候时间、缩短住院日等。③设备生产能力的管理：如CT、MRI、PET-CT等的扫描效率和使用效率研究。④医疗资源管理：可以用于药品和医用耗材库存管理、降低损耗和电讯成本。⑤员工和患者的满意度管理：如降低操作的辐射剂量、减少员工加班、合理患者流转程序、减少报告流转时间、减少病理检验时间等。⑥医院文化建设及战略目标确立。20世纪90年代，六西格玛法开始应用于医疗流程领域，产生了一些成功案例。美国俄亥俄州首府哥伦布的Mount Carme将六西格玛项目集中应用在提高收入、减少坏账、提高就诊病人流量、合理用工、员工挽留和录用、维护病人安全等六个关键问题上，并取得成效。美国芝加哥联邦保健公司(Commonwealth Health Corporation，CHC)运用六西格玛节约医院营运成本7 0万美元，荷兰红十字医院实施多项六西格玛项目，缩短了慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人的留置时间；减少了发票的失误：增加了母婴同室的时间；减少了使用静脉抗生素的病人数量。另外，还有诸如增加处理患者人数，缩短患者等待时间，优化各种检验或检查流程，减少设备停机故障，提高病人满意度等等方面的成功案例。在我国，1999年北京医院与GE公司合作，率先开始实施六西格玛医院流程管理。四川大学华西医院、上海交通大学附属第一人民医院、浙江省台州医院等均与GE公司合作开展精益或六西格玛项目。四川大学华西医院在医疗流程改造中尝试将六西格玛的定义、测量、分析、改造、控制等5个步骤运用于实践，并进行了具体探索。完成了多个主要面向病人的外部流程改善方案。薛迪等人探讨了流程能力分析在医院管理中的应用价值，包括常用于流程能力测定的CTQ的变量、流程能力分析面临的挑战和流程能力分析的应用基础。
5  其它管理方法与医院流程管理
宾夕法尼亚州的Beaver医院同时应用全面质量管理和BPR，成功地在院外病人和医院管理领域应用BPR，对住院病人实施以病人为中心的医疗护理模式。吴秀媛等自2002年将全面质量管理和业务管理有机结合，对现有的流程再造，并对流程的执行情况进行监督，采用静态和动态管理，护理工作效率提高，护理缺陷发生率降低。阎惠中研究认为，医院的流程再造与采用IS09000族标准是相辅相成的关系。方秀新对IS09000在医院护理流程再造中的应用进行了论述。任文杰首先结合顾客价值理论和价值链理论提出病人价值的概念，构建了基于病人价值链的医院业务流程管理框架和支持这一框架的基本方法论。最后，在平衡记分卡方法学的基础上，提出了应用于基于病人价值链的业务流程管理活动的绩效评价框架。张振菊、李磊锋和李蕊从医疗服务问题入手，在分析了价值链整合的现状后，得出了医疗服务中业务流程、组织结构整合再造的接口和关键点，利用比较优势的增值环节，从而让这些环节创造出新的价值。徐新、许红雁和黄幸青等针对医院业务流程优化重组成效不高的现状，提出医院的业务流程优化与重组要建立在以病人为核心的价值链体系之下实现业务流程管理，演绎并设计了相应的概念框架和操作框架。
6 医院BPM技术及评价研究现状
Aldea V．Roth等开发了被称作HRP的运营计划与控制系统。HRP建立在DRGs观点之上与MPRJI(Manufacturing Resources Planning)接近。瑞典Lund大学医院对医嘱传送流程进行了流程重组。他们运用现代信息技术如电子数据交换(EDI)等工具重组了工作和管理流程。
在我国，2000年，天津大学、天津医科大学和加拿大阿尔伯塔大学联合进行了医院急症病人医疗流程重组的研究，他们研究了作业流程重组的哲理、方法和技术在医院急症病人医疗重组中的应用，并使用“ITHINK”软件作为工具，在诊断出当前医疗流程中影响服务质量和经济效益的关键因素的基础上，建立了新流程的模型。张静文、徐渝应用排队论方法建立了整个医院病床设置系统的仿真模型，对病人到达及住院时间的随机性进行分析，提高病床的使用效率。谢颖夫、寿涛提出一个流程量化的方法。将该流程(路径)细化，同时采集走通该流程(路径)所需的数据，通常考虑的有劳动力、花费、时间及空间等因素。将这些因素带入流程(路径)并给出相应的权重系数，这样通过计算机模拟，可以客观了解到该流程(路径)是否合理、可行。参考权重系数同时合理取舍以保持设计流程(路径)的可执行性。同时通过计算机对路径模型的模拟，可以在事前将可能发生的问题暴露出来，从而减少或规避实际运作的成本和风险。
7 临床路径与医院流程管理
临床路径是医生、护士和其它人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，目的是使患者获得最佳的服务，减少康复的延迟和资源的浪费。临床路径最初是医院引入工业企业中使用的关键路径管理技术。流程管理引入医疗服务领域时，将医疗过程称为医疗流程或医疗服务流程。因此，当我们在医疗服务中进一步深入应用流程管理理论的时候，发现“医疗流程”与“临床路径”无论是在概念上，还是在实际工作中十分相近的，它们之间没有明确而又清晰的界限。
美国20世纪90年代研究的“临床路径”就是一个按流程制定的多学科综合服务标准。因此，有的学者将它们作为同一理论加以研究，从流程细化的角度来说，这样的研究无疑是对流程管理研究的深化，但从另一个角度看，这个研究更符合临床路径理论。但不管怎么样，临床路径管理模式的确推动了BPM在医院领域的研究和应用。临床路径已在美国、欧洲及部分亚洲国家的医院中得到广泛应用，尤其是美国，1995年成立了直接由西南外科协会领导的临床路径委员会，直接负责研究和指导临床路径在医院的应用，至今已有60％以上的医院应用了临床路路径。随着对临床路径研究的不断深入，其应用的广度和深度也逐渐扩大，其应用的范畴也不再仅局限于外科手术病人，而是从急性病向慢性病、从外科向内科扩展，一些国家已把临床路径应用于肾移植、新生儿、先天性疾病、肿瘤、糖尿病等疾病。

20世纪90年代国内一些医院也逐步意识到临床路径的优越性，并着手开展了一些前期的研究，目前尚处于研究与应用的起步阶段。如马谢民、阎冠华等从1995年开始，先后对“冠状动脉旁路移植术”， “急性心肌梗死住院诊疗流程”，“胆囊结石伴慢性胆囊炎住院流程”，“腹腔镜胆囊切除术住院标准流程”，“结节性甲状腺肿手术住院流程”，“卵巢良性肿瘤手术的住院流程”，“乳腺癌改良根治术住院流程”，“急性肺炎患者住院流程”，“原发性肝癌切除术住院流程”等临床常见手术病种的住院流程现状研究。研究主要采用数据分析，现场观察，专家咨询，对医护人员、病人及其家属进行访谈相结合的方法，运用美国国家标准协会(ANSI)定义的“标准流程图”的基本符号和方法绘制流程图，对流程现状、存在的问题和“共同原因”进行深入的分析，证实了“作业流程重组”的作用，对常见手术病种的住院流程进行重组，可以在不增加资源投入的情况下显著缩短平均住院日，提高医疗服务的质量，降低病人的人均住院费用，增加医院的医疗业务收人。虽然目前临床路径在实施中会面对很多困境，许多医务人员对临床路径还比较陌生。但随着医院竞争日趋激烈，医院要想谋求自身的生存和发展，必须要在质量管理方而寻找更加先进的方法或模式，临床路径作为一种单病种质量管理的现代模式，肯定会逐步受到广大医务人员的认同和接受。
目前虽然在医院质量管理方面有了巨大的发展，但是多处于工具运用层面，真正理论意义的研究还处于探索阶段。系统化的医院流程管理理论、方法、技术与应用仍未深入研究，缺乏对医院流程的系统性体系研究。主要表现在： (1)还未形成对医院流程从需求分析、流程重构、流程实施到流程评价的生命周期性研究，医院流程管理还未形成体系。在对文献的查阅过程中，还未有关于全生命周期的医院流程管理体系的研究报道。 (2)对医院流程系统的描述片面单一，还没有建立从功能、过程、组织、资源和信息等方面对医院流程进行系统分析的全方位集成性研究。 (3)医院流程管理的方法论研究还只限于单一方法在局部医院流程的应用上，各有优缺点，而缺乏相互的协同运用，不符合流程管理本身系统化的思想。缺乏一种系统化的方法引导流程的设计人员通过一系列的步骤达到对业务过程重新设计的目的。 (4)很多方法论都没有考虑到它们本身实施的成本效益问题。而这对医院流程管理的成功实施是非常重要的，因为即使方法论有完美的理论体系，但如果在成本、时间等方面存在限制，则方法论仍然不具有可行性。 (5)在管理工具层次上，对医院流程模型的构建大多为流程图的方法，真正运用建模工具的分析研究十分缺乏，从医院流程的角度对医院效率进行评价的研究更是凤毛麟角。